Coxa valga a coxa vara: Anatomické odchýlky bedrového kĺbu

Coxa valga a coxa vara sú osové odchýlky v oblasti krčku stehennej kosti. Odborne ide o zmeny cerviko-diafyzárneho uhla, laicky „naklonenia“ krčku voči drieku femuru - stehennej kosti. Môžu byť vrodené, vývojové alebo získané, prejavujú sa krívaním, bolesťou a rozdielom dĺžok nôh. V článku jednoducho vysvetľujeme, čo sa v bedre deje, ako sa to diagnostikuje na RTG, a aké sú možnosti liečby od fyzioterapie po korekčné osteotómie.

Základná anatómia a uhly bedra

Bedrový kĺb je guľový kĺb, ktorý tvorí jamka panvy (acetabulum) a hlavica stehennej kosti (caput femoris). Kľúčovým parametrom, podľa ktorého odlišujeme coxu valgu a coxu varu, je cerviko-diafyzárny uhol (neck-shaft angle). Tento uhol meriame na štandardnom predno-zadnom RTG panvy medzi osou krčku a osou drieku stehennej kosti. U dospelého človeka je fyziologická hodnota približne 125–135°; u novorodencov býva uhol prirodzene väčší (okolo 145–150°) a s rastom postupne klesá.

Pri coxe valge uhol presahuje 135° – krčok je „strmšie“ postavený a hlavica smeruje viac laterálne a superiorne. Pri coxe vare klesá pod 120°, krčok je „položenejší“ a veľký chocholík (trochanter major) pôsobí relatívne vyššie.

V pediatrii sa často sleduje aj Hilgenreiner-epifyzeálny uhol, ktorý hodnotí sklon rastovej platničky proximálneho femuru voči Hilgenreinerovej línii; laicky ide o kontrolu, ako je „rastová čiara“ v bedre naklonená. Pre biomechaniku je dôležitý aj femoral offset – bočný odstup drieku od centra hlavice, teda dĺžka páky pre sedacie svaly (abduktory).

Menší offset skracuje páku abduktorov a zvyšuje reakčné sily v kĺbe (typické pri valge), väčší offset ju predlžuje, ale zároveň zvyšuje ohybové napätie v krčku a môže opticky skrátiť končatinu (typické pri vare).

Príčiny a klasifikácia (vrodené, získané)

Odchýlky uhla môžu byť vrodené alebo vývojové, prípadne získané počas života. Vrodené a vývojové príčiny zahŕňajú vývojovú dyspláziu bedra (DDH), kde býva jamka plytšia, hlavica má menšie krytie a bedro je menej stabilné – často vidíme skôr valgické postavenie.

Vývojová coxa vara je samostatná jednotka, pri ktorej porucha osifikácie v oblasti metafýzy a epifýzy proximálneho femuru vedie k postupnému zmenšovaniu uhla. Pri neuromuskulárnych ochoreniach (napríklad detská mozgová obrna) dokáže ťah a nerovnováha svalov posunúť krčok do valgického postavenia. Metabolické a skeletálne poruchy (krivica, osteogenesis imperfecta či niektoré endokrinopatie) zase skôr predisponujú k vare, lebo mäkšie alebo krehkejšie kosti sa ľahšie deformujú.

Zo získaných príčin sú časté posttraumatické deformity po zlomeninách krčku alebo intertrochanterickej oblasti, ktoré sa zhoja v mal-alignmente (nesprávnom postavení). Epifyzeolýza hlavice femuru (SCFE) u adolescentov vedie typicky k varóznemu postaveniu a k rotácii segmentu. Deformitu môžeme vidieť aj po predchádzajúcich operáciách (iatrogénne) alebo pri dlhodobých preťažovacích a degeneratívnych zmenách.

Klinický obraz u detí vs. dospelých

U detí býva prvým signálom krívanie bez výraznejšej bolesti. Dieťa sa rýchlejšie unaví pri chôdzi, neochotne behá a pri stoji na jednej nohe môže byť prítomný Trendelenburgov príznak – panva sa vykláňa na zdravú stranu, lebo abduktory neudržia panvu vodorovne. Často si všimneme aj rozdiel dĺžok končatín (LLD): pri vare je postihnutá končatina relatívne kratšia, pri valge môže pôsobiť predĺžená. V pokročilejších prípadoch sa objavuje bolesť v slabine alebo na laterálnej strane stehna najmä pri záťaži.

Deti

Krívanie, rýchla únava pri chôdzi, neochota behať.
Trendelenburgov príznak – pokles panvy pri stoji na jednej nohe.
Laicky: pri státí len na postihnutej nohe „spadne panva“ na druhú stranu.
LLD – rozdiel dĺžok končatín: pri vare skrátenie, pri valge relatívne predĺženie.
Niekedy bolesť v slabine alebo na vonkajšej strane stehna, hlavne pri záťaži.

Dospelí prichádzajú najmä pre bolesť bedra (v slabine alebo trochanterickej oblasti), ktorá sa môže prenášať do kolena alebo vyvoláva kompenzačné bolesti v driekovej chrbtici. Krívanie, únava abduktorov a zhoršenie pri dlhšej chôdzi či státí sú typické. Ak sa problém nerieši, rozdiel dĺžok a šikmé držanie panvy vedú k sekundárnej skolióze a k preťažovaniu kolien. Pri dlhodobom trvaní sa zvyšuje riziko predčasnej artrózy, podráždenia labra (labrálneho syndrómu) a trochanterickej burzitídy.

Dospelí

Bolesť bedra (slabina/trochanter), sekundárne kolena alebo driekovej chrbtice.
Krívanie, únava abduktorov, zhoršenie pri dlhšej chôdzi/státi.
Progresívna LLD, šikmé držanie panvy, kompenzačná skolióza.
Dlhodobo: predčasná artróza, labrálny syndróm, burzitídy.
Laicky: rýchlejšie „opotrebovanie“ chrupavky a podráždenie mäkkých štruktúr.

Diagnostika (fyzikálne vyšetrenie, RTG, meranie uhlov)

Vyšetrenie sa začína dôkladnou anamnézou – zaujíma nás vývoj motoriky u detí, predchádzajúce úrazy, rodinné a metabolické ochorenia či neurologické diagnózy. Následne hodnotíme držanie panvy a chôdzu, meriame LLD (napríklad blokovou metódou), skúšame rozsahy pohybu a prítomnosť Trendelenburgovho príznaku. Už fyzikálne vyšetrenie často napovie, či ide o problém abduktorov, skrátenie končatiny alebo poruchu mechanickej osi.

Zobrazovacia diagnostika stojí na RTG panvy v AP projekcii so štandardizovanou polohou pacienta; iba tak možno spoľahlivo zmerať cerviko-diafyzárny uhol a porovnať ho s normami pre vek. U detí s podozrením na vývojovú varu meriame aj Hilgenreiner-epifyzeálny uhol. Ak potrebujeme vidieť celú mechanickú os, využijeme tzv. long-leg alebo EOS snímky, ktoré ukážu, ako odchýlka bedra ovplyvňuje koleno (genu valgum/varum).

Pri podozrení na poškodenie labra či chrupky pomáha MR, a pri plánovaní presnej korekcie (napríklad viacrovinných osteotómií) je užitočné CT s 3D rekonštrukciou. Dôležité je vedieť, že nesprávna rotácia femuru alebo náklon panvy na snímke môže meranie skresliť; ak je obrázok „zo šikma“, uhol vyjde nesprávne.

Liečba: konzervatívna vs. chirurgická (korekčné osteotómie, fixácia)

Nie každá coxa valga či vara si vyžaduje operáciu. Mierne a stabilné odchýlky bez ťažkostí u detí aj dospelých často stačí sledovať v pravidelných intervaloch. Dôležitú úlohu má fyzioterapia zameraná na posilnenie abduktorov a hlbokého stabilizačného systému, zlepšenie koordinácie a držania panvy a na úpravu športového zaťaženia.

Ortopedické vložky alebo podpätenky vedia pomôcť vyrovnať menší rozdiel dĺžok, ale samotný uhol kostí neupravia. Pri bolestiach môžeme krátkodobo nasadiť analgetiká/NSAID alebo cielene liečiť trochanterickú burzitídu.

K operácii pristupujeme pri symptomatickej deformite s funkčným obmedzením, pri preukázanej progresii alebo pri sekundárnych zmenách (napríklad preťažovaní labra, výraznej LLD či poruche osi končatiny).

Vývojová coxa vara u detí má vysoké riziko zhoršovania; orientačným prahom pre zákrok býva Hilgenreiner-epifyzeálny uhol nad 60° v kombinácii s klinikou. Po úrazoch alebo po SCFE často potrebujeme korigovať mal-alignment, v neskorších štádiách artrózy zase prichádza do úvahy totálna endoprotéza bedra (TEP).

Základom chirurgickej liečby sú korekčné osteotómie v inter- alebo subtrochanterickej oblasti. Pri coxe vare vykonávame valgizačnú osteotómiu, ktorá uhol zväčší k cieľovým 125–130°, zlepší krytie hlavice a zníži ohybové napätie v krčku. Pri coxe valge volíme varizačnú osteotómiu, ktorá uhol zmenší, zväčší femoral offset a obnoví páku abduktorov, čím zníži reakčné sily v kĺbe.

Pri deformitách po SCFE býva potrebná aj derotácia. Stabilitu zabezpečujeme modernými implantátmi – uhlové a „locking“ dlahy, blade-plate či vybrané systémy podľa veku a kvality kosti. Cieľom je nielen správna hodnota uhla, ale aj zodpovedajúca dĺžka končatiny, kontrola rotácie a pevná fixácia na včasnú rehabilitáciu. U detí navyše citlivo zvažujeme načasovanie vzhľadom na otvorené rastové platničky; pri súčasnej dysplázii jamky môže byť vhodná kombinácia s panvovou korekciou.

Konzervatívne postupy (keď je to bezpečné)

Mierne, stabilné odchýlky bez ťažkostí: sledovanie (deti často každých 6–12 mesiacov).
Fyzioterapia: posilnenie abduktorov a core, strečing, úprava športu.
Laicky: učíme svaly pracovať tak, aby bedro držali a nezaťažovali sa nesprávne.
Ortézy/vložky: vhodné na kompenzáciu LLD (podpätenky), neupravia však samotný uhol.
Analgetiká/NSAID krátkodobo; pri trochanterickej bolesti zvažujeme lokálnu liečbu.

Kedy zvažujeme operáciu

Symptomatická deformita s funkčným obmedzením alebo progresiou.
Vývojová coxa vara: často pri Hilgenreiner-epifyzeálnom uhle > 60°, LLD, krívaní.
Coxa valga s insuficienciou abduktorov, preťažovaním labra alebo poruchou osi DK.
Posttraumatické/post-SCFE mal-alignmenty.
Pri pokročilej artróze: TEP bedra (totálna endoprotéza).

Typy korekčných osteotómií

Valgizačná inter/subtrochanterická osteotómia (pri vare): zväčšenie uhla na ~125–130°.
Laicky: kosť sa „prepíli“ a nastaví tak, aby sa uhol zväčšil a krčok sa menej namáhal.
Varizačná osteotómia (pri valge): zmenšenie uhla a zväčšenie femoral offsetu – lepšia páka pre abduktory.
Derotácia podľa potreby (často po SCFE).
Fixácia: uhlové/locking dlahy, blade-plate, niekedy DHS; v pediatrii špeciálne implantáty.
Cieľ korekcie: uhol ~125–130°, úprava Hilgenreiner-epifyzeálneho uhla u detí, čo najlepšia symetria dĺžok a stabilita pre včasnú rehabilitáciu.

Prognóza, komplikácie, rehabilitácia

Pri včasnej diagnostike a primeranej liečbe je prognóza veľmi dobrá, najmä v detskom veku. Bez liečby hrozí progresia deformity, predčasná artróza, impingement a labrálna patológia, pretrvávajúci rozdiel dĺžok s následnou skoliózou a preťažením kolien (pri vare sa častejšie rozvíja genu valgum, pri valge skôr genu varum). Po operácii sledujeme hojenie osteotómie, v menšom percente sa môžu objaviť komplikácie, ako je oneskorené hojenie, porucha zhojenia, zlyhanie materiálu, infekcia či nedostatočná alebo naopak nadmerná korekcia.

Rehabilitácia je súčasťou úspechu. Po konzervatívnom postupe sa zameriavame na stabilizáciu panvy, posilnenie abduktorov a propriocepciu. Po operácii prebieha postupné závaženie od dotykovej po plnú záťaž podľa RTG hojenia, včasná mobilizácia kĺbu a cielené posilňovanie abduktorov a extenzorov. Trénuje sa symetrická chôdza a návrat k športu sa riadi klinikou a rádiologickým obrazom; aktivity s vysokými nárazmi sú vhodné až po úplnej konsolidácii kostí.

Kedy a prečo vyhľadať našu chirurgickú/ortopedickú ambulanciu

Ak krívate, bolí vás bedro alebo koleno, cítite rozdiel dĺžok nôh alebo u dieťaťa pozorujete asymetrickú chôdzu, má zmysel prísť na vyšetrenie. Rovnako po úrazoch bedra či pri už stanovenej diagnóze dysplázie, coxy vary alebo valgy vám vieme ponúknuť kompletnú starostlivosť. V rámci jednej návštevy vykonáme klinické vyšetrenie, presné merania, porovnávacie RTG a prejdeme si s vami vhodné možnosti – od rozumného sledovania a fyzioterapie až po precízne naplánovanú korekčnú osteotómiu s modernou fixáciou. Spolu nastavíme rehabilitačný plán a dlhodobé sledovanie, aby ste sa bezpečne vrátili k bežným aktivitám aj športu.
Upozornenie: text má edukačný charakter a nenahrádza vyšetrenie lekárom.

Zhrnutie

Coxa valga (uhol krčku > 135°) a coxa vara (< 120°) menia páky svalov a zaťaženie bedra aj kolena. Klinicky sa prejavujú krívaním, bolesťou a nerovnakou dĺžkou končatín. Diagnostika stojí na klinike a presnom RTG meraní, pri deťoch sledujeme aj Hilgenreiner-epifyzeálny uhol. Mierne, stabilné nálezy zvládame konzervatívne, kým progresívne či symptomatické deformity riešime korekčnými osteotómiami s cieľom vrátiť uhol k 125–130°, obnoviť páku abduktorov a znížiť riziko predčasnej artrózy.