Perthesova choroba, alebo Morbus Perthes je bolestivé ochorenie bedrových kĺbov, ktoré najčastejšie postihuje deti vo veku 3-7 rokov. Príčina vzniku nie je jasná a ani to, prečo častejšie postihuje chlapcov, ako dievčatá. Lekári sa vo svojich ambulanciách najčastejšie stretávajú s príznakmi - bolesť v slabine, ktorá môže vyžarovať až do stehna a kolena.
Čo je to Perthesova choroba (Morbus Perthes)?
Názov tejto choroby je od mena nemeckého lekára Georga Perthesa, ktorý ju popísal v roku 1910. Nezávisle od seba ju však popísali ďalší dvaja lekári, a to francúz Jacques Calvé a američan Arthur T. Legg USA). Je to idiopatické (príčina vzniku nie je známa) ochorenie bedrového kĺbu, ktorá vzniká na základe poruchy prekrvenia hlavice stehennej kosti (femur). Osifikačné centrum hlavice stehennej kosti sa dostatočne neprekrvuje (ischémia) a podľahne nekróze, teda tkanivo sa začne rozpadať. Tento stav je možné zvrátiť vhodnou liečbou a pokojom na lôžku, tkanivo sa môže obnoviť, ako aj plná funkcia bedrového kĺbu. Vo väčšine prípadov je toto ochorenie jednostranné, len asi 10% prípadov je obojstranných.
Príčiny vzniku Perthesovej choroby
Ako uvádzame vyššie ide o idiopatické ochorenie, teda príčina jeho vzniku nie je lekárom úplne známa. Avšak existuje niekoľko teórií o možných príčinách. Prvou je, že ochorenie sa rozvinie tak, že sa naruší krvné zásobenie hlavy stehennej kosti a v dôsledku nedostatku kyslíka a živín začne odumierať. Ak sa cievy v tejto oblasti úplne upchajú, výživa hlavice stehennej kosti sa celkom zastaví. K tomuto stavu môže dôjsť po úraze, naprávaní vykĺbenej hlavice stehennej kosti alebo v dôsledku preťaženia. Najčastejšie je tento stav dôsledkom rastúcej chrupavky, ktorá tlačí na okolité cievy a postupne preruší krvné zásobenie v oblasti bedrového kĺbu.
Úraz
Aj naoko nevinný úraz môže viesť k tomuto závažnému stavu. Jednou z teórií o príčine tohto ochorenia je, že sa môže rozvinúť po opakovaných mikrotraumách hlavice femuru. Táto teória sa zakladá na fakte, že mnoho detí, ktoré trpia touto chorobou, je nadmerne aktívnych až hyperaktívnych.
Vykĺbenie
Pri vykĺbení hlavice femuru v dôsledku pádu alebo nehody a jej následnom napravení môže dôjsť k poraneniu cievneho zásobovania a rozvoju tohto ochorenia.
Preťaženie
Preťaženie u fyzicky aktívnych alebo až hyperaktívnych detí môže byť príčinou rozvoja tohto ochorenia.
Symptómy Perthesovej choroby
Prvým a hlavným symptómom tohto ochorenia, ktoré si rodičia u svojho dieťaťa všimnú je krívanie na jednu nohu. Dieťa kríva, pretože pociťuje bolesť v slabine, ktorá môže vyžarovať až do stehna a kolena. Aké sú ďalšie?
Krívanie
Krívanie a odľahčovanie nohy a celková zmena stereotypu chôdze sú prvotnými symptómami tohto ochorenia.
Bolesť bedrového kĺbu
Až o čosi neskôr si deti začnú sťažovať na bolesť v oblasti bedrového kĺbu, najskôr pri fyzickej aktivite a neskôr aj v pokoji.
Ťah v bedrovom kĺbe
Ťah v bedrovom kĺbe môže byť spôsobený kontrakciou svalov na vnútornej strane stehna (abduktory). Tá vedie k obmedzenému rozsahu pohybu bedrového kĺbu do unoženia (abdukcia), vnútorná rotácia a často aj prednoženie, alebo ohyb bedrového kĺbu (flexia). Môže takisto dôjsť k atrofii svalov stabilizujúcich bedrový kĺb v bočnom smere, a to stredný sedací sval (m. gluteus medius).
Rizikové skupiny Perthesovej choroby
Vyššie spomíname, že najčastejšími pacientmi sú deti vo veku 3-7 rokov a častejšie chlapci ako dievčatá. Kto spadá do rizikovej skupiny?
Deti (4-12 rokov)
Údaje o veku sa rôznia. Väčšinou nájdeme údaj 3-7 rokov, ale toto ochorenie sa môže vyskytnúť aj u starších detí. Ide prevažne o fyzicky veľmi aktívne deti, napr. závodní športovci.
Chlapci sú rizikovejší - z neznámych príčin
Táto choroba z neznámych príčin postihuje až štvornásobne viac chlapcov ako dievčatá.
Diagnostika Perthesovej choroby
Možnosti diagnostiky Perthesovej choroby sú zobrazovacie metódy ako röntgen, scintigrafia a magnetická rezonancia, ktoré preukážu štádium poškodenia a štrukturálne zmeny na hlavici stehennej kosti. Vyšetrenie u fyzioterapeuta zas preukáže zmeny vo funkcii bedrového kĺbu.
Röntgen
Jedna z najstarších zobrazovacích metód, ktorá diagnózu nielenže potvrdí alebo vyvráti, ale zároveň pomôže stanoviť štádium ochorenia.
Scintigrafia
Vhodná pri skorej diagnostike, pretože už v prvom štádiu choroby je u pacienta zvýšený metabolický obrat.
Magnetická rezonancia
Magnetická rezonancia je takisto veľmi účinná pre včasnú diagnostiku ochorenia.
Klasifikácia Perthesovej choroby
Existuje niekoľko rôznych klasifikácií tohto ochorenia, podľa rôznych lekárov. Klasifikácia podľa Saltera a Thompsona posudzuje rozsah poškodenia hlavice - typ A a typ B.
Typ A
Rozsah poškodenia hlavice stehennej kosti je menej ako polovica hlavice.
Typ B
Rozsah poškodenia hlavice stehennej kosti je viac ako polovica hlavice. Ďalšia klasifikácia je podľa Catteralla. Tá klasifikuje ochorenie podľa rozsahu nekrózy.
Poškodená predná časť hlavice femuru
Postihnutá je iba predná časť epifýzy do 25% jej rozsahu.
Postihnutá je viac ako polovica hlavice femuru
Postihnutá je viac ako polovica rozsahu hlavice, zväčša ide o polovicu epifýzy v rozsahu do 50%, postihnutý segment hlavice môže kolabovať, pričom je výška epifýzy zachovaná.
Väčšia časť hlavice femuru je poškodená
Väčšina epifýzy je postihnutá, až 75%.
Poškodená je aj kĺbová jamka
Postihnutá je úplne celá epifýza a rozsiahle zmeny sú aj na metafýze a v kĺbnej jamke, acetabulum.
Liečba Perthesovej choroby
Všeobecným cieľom liečby tohto ochorenia je predísť ďalšiemu poškodeniu kosti, pretože to môže byť základom pre rozvoj včasnej artrózy bedrového kĺbu. Zároveň je v záujme všetkých udržať celkovú kondíciu dieťaťa. Kedysi sa k liečbe Perthesovej choroby postupovalo veľmi konzervatívnym spôsobom - pacient zostával na lôžku, pričom sa dolná končatina znehybnila. To si vyžadovalo fixáciu bedrového kĺbu dlahami, dlhodobý pobyt na lôžku a iba obmedzená možnosť chôdze s barlami. Tento spôsob liečby však prinášal mnoho negatív a preto sa od neho v poslednom období upustilo. Negatívne vplýval na celkovú kondíciu pacienta, u ktorého postupne dochádzalo k atrofii svalov a k zvýšeniu telesnej váhy. Z toho dôvodu sa dnes volí aktívny prístup, ktorý neprináša pacientovi toľko negatív. Všetko však závisí od stupňa ochorenia a konečné rozhodnutie o postupe leičby má v rukách skúsený ortopéd. Je možné, že vyššie štádium ochorenia si bude vyžadovať pokoj na lôžku a používanie špeciálnej závesnej dlahy, ktorá zabezpečuje miernu trakciu v bedrovom kĺbe a umožňuje tak obnovu ciev, ako aj povrchu hlavice stehennej kosti.
Konzervatívna liečba
Moderná konzervatívna liečba zahŕňa fyzioterapiu, ktorá vhodným spôsobom pracuje so svalmi dolnej končatiny, ako aj s celým pohybovým aparátom tak, aby sa sa pacientovi uľavilo od bolesti a prílišného napätia, odľahčil sa bedrový kĺb, no zároveň, aby si pacient udržal celkovú hybnosť a kondíciu. Doplnkovou liečbou môžu byť aj lieky ako napríklad nesteroidné protizápalové lieky (ibuprofen). Lieky sú účinné v počiatočnej fáze ochorenia, keď je prítomný aj zápal.
Chirurgická liečba
Ak ortopéd zhodnotí, že aktuálny stav pacienta nie je vhodný pre konzervatívnu liečbu, alebo sa táto preukáže ako dlhodobo neúčinná a stav sa zhoršuje, pristupuje sa k operatívnemu riešeniu. Operácia, ktoré sa vykonáva v prípade Perthesovej choroby sa zaraďuje medzi osteotómie, teda chirurgické „narezanie / preseknutie“ kosti. Existuje okolo 5 rôznych druhov osteotómie - podľa miesta preseknutia a podľa kosti, ktorá sa prereže. V tomto prípade hovorí o panvovej kosti a stehennej kosti. Pri tomto type zákroku sa kosť prereže na jednom či viacerých miestach a nové postavenie kostí sa zafixuje kovovým materiálom, ktorý sa asi po roku musí vybrať ďalším chirurgickým zákrokom.
Rehabilitácia po operácii
Po operácii musí nasledovať rehabilitácia pod dohľadom skúseného fyzioterapeuta. Dieťa nesmie chodiť samé, pretože hrozí riziko vytvorenia nesprávnych pohybových vzorcov s krívaním a odľahčením dolnej končatiny, čo môže mať ďalšie neblahé dôsledky.
Dĺžka rekonvalescencie
Úspešná liečba Perthesovej choroby môže trvať aj dva až tri roky. Táto doba je nevyhnutná pre kompletnú obnovu tkaniva. Poškodená kosť sa v niektorých prípadoch obnoví do pôvodného stavu tak, že ani na röntgenovej snímke nemožno rozpoznať rozdiel od zdravého kĺbu. Existujú liečebné domy, zariadenia, kde sa špecializujú práve na túto diagnózu. Deti sú pod dohľadom skúsených zdravotníkov a dokonca navštevujú školu, keďže liečba môže trvať aj niekoľko mesiacov.
Fyzioterapia a Perthesova choroba
Fyzioterapia udržuje pacienta v pohybe, no zároveň bedrový kĺb odľahčuje. Zahŕňa uvoľnenie svalov s vyšším napätím, aby sa obmedzil vznik spazmov (hlavne skupina adduktorov, teda priťahovačov stehien). Zameriava sa na pohyblivosť kĺbov tak, aby sa predišlo k postupnej nepohyblivosti, ku ktorej dochádza hlavne v smere do unoženia (abdukcia), vnútorná rotácia a čiastočne aj ohyb bedrového kĺbu (flexia). Najčastejšie dochádza k oslabeniu stredného sedacieho svalu (m. gluteus medius), ktorý pohybuje dolnou končatinou do unoženia, ale takisto stabilizuje bedrový kĺb v bočnom smere a tiež pri chôdzi. Vo viacerých prípadoch sú oslabené aj iné svaly dolných končatín, napríklad štvorhlavý driekový sval (m. iliopsoas), ktorý zabezpečuje flexiu bedrového kĺbu. Každého pacienta je nutné dôkladne vyšetriť nakoľko jednotlivé oslabenia svalov či stiahnutia môžu byť veľmi individuálne. Využívajú sa izometrické cvičenia a tiež stabilizačné cvičenia a postupne aj plyometrický tréning, za účelom zdokonalenia jednotlivých pohybových vzorcov.
Mobilita kĺbu
Mobilita alebo pohyblivosť bedrového kĺbu je mimoriadne dôležitá pre základný pohyb, a to chôdzu, státie, ap. Cieľom liečby, či už konzervatívnej alebo chirurgickej, a následne aj rehabilitácie je zachovanie, prípadne obnova rozsahu pohyblivosti kĺbu.
Prevencia Perthesovej choroby
Keďže príčina vzniku choroby nie je známa neexistuje ani účinná prevencia proti tomuto ochoreniu. Jediná rada pre rodičov - hneď ako si všimnete niektorý z prejavov choroby, vyhľadajte lekára, aby sa choroba podchytila čím skôr.
