Osteomalácia je „mäknutie kostí“ – kostná hmota sa síce tvorí, no zle sa mineralizuje. Prejavuje sa tupou bolesťou kostí, svalovou slabosťou a niekedy „kačacou“ chôdzou. Najčastejšou príčinou je nedostatok vitamínu D, ale aj poruchy vstrebávania, choroby pečene/obličiek či niektoré lieky. V článku jasne vysvetľujeme rozdiel oproti osteoporóze, popisujeme vyšetrenia (Ca/P/ALP, 25(OH)D, RTG, limity denzitometrie) a liečbu (vitamín D, vápnik, terapia príčiny) – aj kedy vyhľadať ortopedickú ambulanciu a spoluprácu s metabolickou/endokrinologickou poradňou.
Osteomalácia je „mäknutie kostí“ spôsobené tým, že sa novotvorená kostná hmota zle mineráluje – kostná „armatúra“ (organická časť) je zachovaná, chýba však minerál (vápnik a fosfát). Kosti sú potom mäkšie, bolestivé a ľahšie sa lámu, typická je aj svalová slabosť. Najčastejšou príčinou býva nedostatok vitamínu D, ale svoj podiel môžu mať aj poruchy vstrebávania, choroby pečene a obličiek či niektoré lieky. Dôležité je odlíšiť osteomaláciu od osteoporózy – ide o dva rozdielne problémy, ktoré sa liečia inak.
Osteomalácia vs. osteoporóza – v čom sa líšia
Osteomalácia = porucha mineralizácie kostí (kostné „lešenie“ sa nestvrdne). Prejaví sa bolesťou kostí, svalovou slabosťou, „kačacou“ chôdzou a pseudolámaním (tzv. Looserove zóny – praskliny z únavy), laboratórne býva zvýšená alkalická fosfatáza (ALP), často nízky vitamín D (25-OH-D), niekedy nízky vápnik a fosfát a zvýšený paratyroidný hormón (PTH).
Osteoporóza = úbytok množstva kostnej hmoty a porucha vnútornej „architektúry“ kosti, mineralizácia je normálna. Väčšinou bez bolesti, kým nepríde zlomenina z krehkosti (predlaktie, stavce, bedro); laboratórne hodnoty bývajú normálne.
Prakticky: Pri osteoporóze je „menej kosti“, pri osteomalácii je kosti „dosť, ale mäkká“. Preto sa na osteomaláciu nestačí pozerať len denzitometriou (DXA) – síce býva nízka, ale diagnózu neurčí; potrebujeme laboratóriá a podľa potreby röntgen (Looserove zóny).
Prečo vzniká (vitamín D, fosfát, malabsorpcia, lieky)
1) Nedostatok vitamínu D (najčastejšie)
Málo slnka (zima, vyššie zemepisné šírky, prekrytie kože, opaľovacie krémy).
Nízky príjem (nedostatok obohatených potravín, ryby, vajcia) alebo vegetariánske/vegánske stravovanie bez suplementácie.
Obezita – vitamín D sa „ukladá“ v tukovom tkanive, v krvi je ho menej k dispozícii.
2) Poruchy vstrebávania a spracovania
Celiakia, Crohnova choroba, po bariatrickej operácii, chronické hnačky – zlá resorpcia vitamínu D a vápnika.
Ochorenia pečene (zhoršené premeny na 25-OH-D) a obličiek (zhoršená aktivácia na 1,25-(OH)₂-D) – kombinujú sa aj poruchy fosfátov a paratyroidného hormónu. Pri obličkovej osteodystrofii môže k defektu mineralizácie prispieť aj samotné zlyhávanie obličiek.
3) Nedostatok fosfátu / fosfátové „úniky“
Nádorom indukovaná osteomalácia (paraneoplastický syndróm s nadbytkom hormónu FGF23) a vrodené hypofosfatémie (napr. X-viazaná hypofosfatémia – XLH): vysoké straty fosfátu močom, bolesť kostí a pseudolámanie; liečba je špecializovaná (fosfát, aktívne formy vitamínu D, v indikovaných prípadoch burosumab – protilátka proti FGF23).
4) Lieky
Antiepileptiká (fenytoín, fenobarbital, karbamazepín) a rifampicín zvyšujú odbúravanie vitamínu D.
Tenofovir (TDF) môže spôsobiť Fanconiho syndróm s únikom fosfátov a osteomaláciou.
Dlhodobé vysoké dávky hliníkových antacíd viažu fosfát v čreve → hypofosfatémia.
Rizikové skupiny: seniori (menej slnka, slabšia kožná tvorba D), ľudia s tmavšou pokožkou žijúci na severe, vegáni bez suplementácie, obézni, pacienti s malabsorpciou či chronickými chorobami pečene/obličiek.
Ako sa prejavuje (bolesť kostí, svalová slabosť, fraktúry)
Tupá, rozliata bolesť kostí – najmä bedrá, panva, stehná, rebrá; bolia pri tlaku aj v noci.
Svalová slabosť (hlavne bližšie k trupu – stehná, ramená): ťažšie vstávanie zo stoličky, chôdza do schodov, „kačacia“ chôdza.
Pseudofraktúry (Looserove zóny) – tenké priečne prasklinky v kostiach z únavy; môžu predchádzať skutočným zlomeninám. Časté sú panvové ramená, rebrá, tibia, femur.
Diagnostika: laboratóriá, zobrazovanie, na čo si dať pozor
Základné odbery (kľúčové pri podozrení):
25-hydroxyvitamín D [25(OH)D] – najlepší ukazovateľ zásob vitamínu D; pri nutričnej osteomalácii býva veľmi nízky.
ALP (alkalická fosfatáza) – často zvýšená (znak aktívneho „stavania, ktoré sa nestvrdzuje“).
Vápnik a fosfát – bývajú nízke alebo nízko-normálne.
PTH – väčšinou zvýšený (sekundárna hyperparatyreóza pri nedostatku D/vápnika).
Pri podozrení na fosfátové straty: fosfát v krvi a moči, zhodnotenie renálnych strát, u niektorých FGF23.
Zobrazovanie:
RTG môže ukázať Looserove zóny (pseudolámanie).
DEXA denzitometria často vyjde nízka, ale nedokáže odlíšiť osteomaláciu od osteoporózy – slúži skôr na odhad rizika zlomenín a sledovanie.
Ultrazvuk/MR sa používajú výnimočne; kostná biopsia s tetracyklínovým značením je zlatý štandard pri nejasnostiach (zriedkavo potrebná).
Pozor na omyly: samotná nízka DEXA = nie diagnóza osteomalácie; vždy pátrame po laboratórnom obraze a príčine (vitamín D, fosfát, malabsorpcia, lieky).
Liečba a sledovanie účinnosti
1) Doplnenie vitamínu D a vápnika
Vitamín D (cholekalciferol D₃ alebo ergokalciferol D₂) – typicky nasycovacia kúra a potom udržiavanie. Konkrétnu dávku určí lekár podľa východiskovej hodnoty 25(OH)D, telesnej hmotnosti, malabsorpcie a súbežných ochorení. Aktuálne odporúčania uvádzajú, že rutinné testovanie a vysoké dávky zdravým dospelým bez rizika netreba; pri preukázanom nedostatku alebo osteomalácii je však cieľom normalizovať 25(OH)D a klinické príznaky.
Vápnik – cielime príjem cca 1000–1200 mg/deň (strava + doplnky). Nadmerné dávky môžu spôsobiť obličkové kamene; dopĺňame s rozumom a po porade s lekárom.
2) Liečba základnej príčiny
Malabsorpcia (celiakia, IBD, po bariatrickej operácii): liečba gastroenterologom, často vyššie dávky D.
Choroby pečene a obličiek: niekedy sú potrebné aktívne formy vitamínu D (napr. kalcitriol), sledovanie vápnika, fosfátu a PTH.
Fosfátové straty / FGF23-mediované stavy (TIO, XLH): špecializovaná starostlivosť – fosfát, aktívny vitamín D, u vybraných pacientov burosumab; pri TIO sa hľadá a odstraňuje nádor.
3) Úprava liekov a rizikových faktorov
Prehodnotiť antiepileptiká a iné lieky ovplyvňujúce metabolizmus D/fosfátu (ak je to možné).
Tenofovir (TDF) – pri Fanconiho syndróme zvážiť zmenu liečby a doplnenie fosfátu/aktívneho D.
Obezita – redukcia hmotnosti zlepšuje dostupnosť vitamínu D; pri nadváhe bývajú potrebné vyššie dávky pod dohľadom.
4) Ako sa sleduje účinnosť
Ústup bolesti a zlepšenie sily v priebehu týždňov až mesiacov.
ALP klesá často pomaly (mesiace); 25(OH)D sa kontroluje po nasytení a potom udržiavaco.
Pri hypofosfatémiách sa sleduje fosfát a FGF23 podľa odporúčaní centra.
Prevencia a odporúčania životného štýlu
Slnko s mierou: tvár/paže 5–30 minút niekoľkokrát týždenne podľa ročného obdobia a typu pokožky (bez spálenia).
Strava: tučné ryby, vaječný žĺtok, obohatené mlieko/rastlinné alternatívy; pri vegánskej strave systematicky dopĺňať D a strážiť vápnik.
Hmotnosť a pohyb: primeraná hmotnosť, silový a aeróbny tréning (zlepšuje svaly aj kosti).
Doplnky: nepredávkovať sa – vysoké, „šokové“ dávky bez indikácie nie sú prospešné a môžu škodiť (hyperkalciémia).
Kedy vyhľadať ortopedickú pomoc
Pretrvávajúca bolesť kostí (panva, bedrá, rebrá, stehná), ťažkosti s chôdzou alebo slabosť stehien.
Opakované „únavové“ bolesti či záhadné prasklinky na RTG (podozrenie na Looserove zóny).
Zlomenina po malej záťaži alebo viac zlomenín bez jasnej príčiny.
Objednajte sa do ortopedickej/chirurgickej ambulancie – riešime bolestivé MSK ťažkosti a zlomeniny, zabezpečíme zobrazovanie a podľa potreby spoluprácu s metabolickou/endokrinologickou poradňou, kde sa nastaví cielená substitúcia vitamínu D, vápnika a liečba základnej príčiny.
Zhrnutie
Osteomalácia = mäknutie kostí z poruchy mineralizácie; najčastejšie kvôli nedostatku vitamínu D, niekedy pre hypofosfatémiu, malabsorpciu, ochorenie pečene/obličiek či lieky.
Prejavuje sa bolesťou kostí, svalovou slabosťou, „kačacou“ chôdzou a Looserovými zónami.
Diagnostika stojí na laboratóriách (25-OH-D, ALP, Ca, P, PTH) a cielene na RTG; DEXA je pomocná, nie diagnostická.
Liečba: vitamín D + vápnik a odstránenie príčiny (malabsorpcia, renálna/pečeňová etiológia, lieky; pri FGF23-stavoch aj burosumab/chirurgia nádoru).
Prevencia: uvážené slnko, strava, doplnky podľa potreby, pohyb. Pri bolestiach kostí či zlomeninách sa obráťte na ambulanciu ruky/ortopédie a metabolickú poradňu.
Odborné zdroje
StatPearls/NCBI Bookshelf: Osteomalacia – patofyziológia, klinika, laboratóriá, Looserove zóny. Aktualizované 2024–2025. NCBI+1
Endocrine Society (2024): Vitamin D for the Prevention of Disease – nové odporúčania k užívaniu vitamínu D a rozumnému testovaniu. endocrine.orgPubMedOxford Academic
NIH Office of Dietary Supplements – Vitamin D & Calcium – fakty o príjme, bezpečnosti a hodnotení 25(OH)D. Aktualizované 2024–2025. Úrad pre výživové doplnky+1
Radiopaedia/Imaging-guides: Looserove zóny (pseudofraktúry) – typické lokality a vzhľad; obrazové príklady. Radiopaedia+1
EMA: CRYSVITA (burosumab) – použitie pri tumorom indukovanej osteomalácii a XLH. European Medicines Agency (EMA)
Global guidance for recognition & management of osteomalácie – čas priebehu liečby a normalizácie parametrov. onlinelibrary.wiley.com
