Osteonekróza (avaskulárna nekróza) je odumieranie kostného tkaniva pre zhoršené prekrvenie – najčastejšie postihuje hlavicu stehennej kosti, ale aj humerus, koleno či talus. Riziko stúpa pri dlhodobej liečbe kortikoidmi, nadmernom alkohole a po úrazoch. Včasná diagnostika – najmä MRI – výrazne zvyšuje šancu na zachovanie vlastného kĺbu pomocou dekompresie a štepov; pri kolapse prichádza do úvahy endoprotéza. Ak máte pretrvávajúcu bolesť bedra či ramena, objednajte sa do našej ortopedickej ambulancie.
Čo je osteonekróza (avaskulárna nekróza)
Osteonekróza (tiež avaskulárna nekróza) je stav, pri ktorom dôjde k poruche cievneho zásobenia kosti. Nedostatočný prísun kyslíka a živín vedie k odumieraniu kostných buniek, oslabeniu štruktúry a postupnému kolapsu postihnutej časti kosti. Ak proces prebieha v oblasti kĺbovej hlavice (typicky hlavica stehennej kosti), zlyháva aj chrupavka a rýchlo sa rozvíja sekundárna artróza. Najčastejšie postihuje dospelých vo veku 30–65 rokov, no vznik môže súvisieť s traumou aj s chorobami či liekmi. Včasné rozpoznanie výrazne zlepšuje šancu na zachovanie vlastného kĺbu.
Typické lokalizácie: hlavica femuru (bedrový kĺb), humerus (hlavica ramennej kosti), koleno (kondyly femuru), talus (členok) či zápästné kosti. Spoločným menovateľom je porucha prietoku krvi v subchondrálnej kosti a riziko subchondrálnej „praskliny“ s následným prepadnutím povrchu – kolapsom.
Príčiny a rizikové faktory (kortikoidy, alkohol, trauma, autoimunitné ochorenia)
Mechanizmus vzniku je multifaktoriálny: kombinujú sa mikrocievne poruchy, tuková prestavba kostnej drene a mechanické preťaženie. Najsilnejšie zdokumentované rizikové faktory sú:
Vysoké a dlhodobé dávky glukokortikoidov (napr. prednison; systémové aj opakované pulzy). Kortikoidy zvyšujú tuk v dreni, menia lipidový metabolizmus a podporujú vznik mikrotrombóz.
Nadmerný príjem alkoholu (dlhodobo viaceré dávky denne) s podobnými zmenami lipidov, hypertrofiou adipocytov a zníženou osteogenézou.
Trauma (luxácia, zlomenina v blízkosti kĺbovej hlavice), ktorá priamo poškodí prívodné cievy.
Autoimunitné a systémové ochorenia (napr. systémový lupus, antifosfolipidový syndróm), hemoglobinopatie, poruchy krvnej zrážanlivosti, dekompresná choroba, po transplantáciách, metabolické dyslipidémie. Tieto stavy zvyšujú tendenciu k mikrotrombóze alebo zhoršujú lokálnu mikrocirkuláciu.
Dôležité: u časti pacientov je osteonekróza idiopatická (bez jasnej vyvolávajúcej príčiny). Aj vtedy platí, že skorý záchyt rozhoduje o prognóze.
Príznaky a priebeh podľa štádií (napr. Ficat/ARCO)
Raných štádií sa pacient často sťažuje pre námahovú bolesť (typicky v slabinách pri bedrovom kĺbe, v ramene či kolene) a stuhnutosť. Bolesť môže vystreľovať do stehna, kolena alebo sedacej oblasti. Nočné bolesti a „štartovacia“ bolesť po sedení sú časté. Pri postupujúcej deštrukcii kosti sa objaví krívanie, obmedzenie rozsahu pohybu a neskôr nepretržitá bolesť aj v pokoji.
Na orientáciu závažnosti sa používajú klasifikácie:
Ficat–Arlet:
I. štádium – RTG normálny, MRI pozitívna (edém, ložisko nekrózy).
II. – skleróza/cysty bez kolapsu.
III. – (subchondrálna prasklina), začínajúci kolaps.
IV. – pokročilý kolaps a sekundárna artróza.
ARCO 2019 (Association Research Circulation Osseous) – modernizovaná verzia precizuje rozsah a lokalizáciu ložiska (aj podľa MRI) a pomáha vyberať zachovávajúce vs. náhradové zákroky. V praxi sa sleduje veľkosť lézie, jej poloha voči nosnej zóne a prítomnosť kolapsu.
Klinicky platí: pred kolapsom sú najväčšie šance na záchranu vlastného kĺbu (core decompression, štepy). Po kolapse sa rýchlo rozvíja artróza a často je potrebná náhrada kĺbu.
Diagnostika (klinika, RTG vs. MRI, laboratórium – diferenciálna diagnostika)
Klinika: anamnéza rizikových faktorov (kortikoidy, alkohol, trauma, autoimunitné ochorenia), povaha bolesti (námahová → pokojová), hodnotenie chôdze a rozsahu pohybu.
Zobrazovanie:
RTG je vhodný prvý krok – môže byť normálny v skorých štádiách, neskôr ukáže sklerózu, cysty, a typický „crescent sign“ pred kolapsom.
MRI bez kontrastu je najcitlivejšia a najšpecifickejšia metóda – zachytí edém drene a ložiská nekrózy ešte pred zmenami na RTG; presne zhodnotí veľkosť a polohu lézie, čo je kľúčové pre voľbu liečby.
CT pomáha pri plánovaní operácie a posúdení jemného subchondrálneho kolapsu; scintigrafia je alternatíva pri nedostupnosti MRI. (Podľa odporúčaní ACR.)
Laboratórium: neexistuje „test na osteonekrózu“. Krvné testy slúžia na hľadanie príčiny a diferenciálnu diagnostiku – lipidový profil, koagulačné poruchy (trombofílie), autoimunitné markery (ANA, antifosfolipidové protilátky), metabolické ochorenia (napr. pri chronickej terapii steroidmi), prípadne hemoglobinopatie.
Liečba: konzervatívna vs. chirurgická (core decompression, štepy, osteotómie, totálna náhrada kĺbu)
Ciele liečby: utlmiť bolesť, zastaviť progresiu a – ak je to možné – zachovať vlastný kĺb.
Konzervatívna liečba
Odľahčenie postihnutej končatiny (barly, úprava záťaže), NSAID a fyzioterapia – zmiernia bolesť, ale samotné nevrátia prietok krvi do nekrózneho ložiska.
Úprava rizikových faktorov: obmedzenie/ukončenie alkoholu, racionálne používanie kortikoidov (po dohode s indikujúcim lekárom), liečba dyslipidémií.
Farmakoterapia (napr. bisfosfonáty, statíny, antikoagulanciá) má rozporuplné dôkazy; môže byť zvážená individuálne v skorých fázach alebo u špecifických pacientov, no nenahrádza včasnú chirurgiu pri hrozbe kolapsu. (Zhrnutie z prehľadov.)
Chirurgická liečba – postupy zachovávajúce kĺb
Core decompression (odľahčovacia dekompresia kosti): vŕtaním jedného alebo viacerých kanálov do hlavice sa zníži tlak, podporí sa revaskularizácia a hojenie. V časných štádiách bez kolapsu ide o štandard, často v kombinácii s autológnymi štepmi (kostná dreň/BMAC) či syntetickými štepnými materiálmi – tieto kombinácie zvyšujú úspešnosť a môžu oddialiť alebo znížiť potrebu totálnej endoprotézy.
Vaskularizovaný fibulárny štep: prenesenie segmentu ihlice s vlastnými cievami do hlavice; vhodné u mladších pacientov s väčšími léziami, keď chceme maximalizovať šancu na zahojenie bez náhrady kĺbu. Technicky náročné, ale v skúsených rukách prináša dobré výsledky.
Osteotómie: preklopením osi sa presunie záťaž mimo postihnutú zónu; vybrané prípady pri dobre definovaných ložiskách a zachovanom tvare hlavice. (Ortopedické učebnicové indikácie.)
Artroskopicky asistované techniky: u včasných štádií možno spojiť dekompresiu s ošetrením labra/chrupavky; vznikajú dôkazy o znížení rizika kolapsu a neskoršej konverzie na TEP v porovnaní so samotnou dekompresiou, hoci porovnávacích štúdií je zatiaľ limitovane.
Náhradové výkony
Totálna endoprotéza kĺbu (TEP) je metóda voľby pri kolapse hlavice a rozvinutej artróze so silnou bolesťou a funkčným obmedzením. Moderné implantáty poskytujú výbornú úľavu od bolesti a návrat k bežným aktivitám; u mladších pacientov však treba počítať s pravdepodobnou výmenou v budúcnosti.
Voľba postupu závisí od štádia (Ficat/ARCO), veľkosti a polohy lézie, veku a nárokov pacienta, príčin a súbežných ochorení. Pri ARCO I–II sa preferujú zachovávajúce zákroky, pri ARCO III–IV často vedú k najlepšiemu výsledku náhradové výkony.
Prognóza, rehabilitácia a návrat k aktivitám
Najsilnejší prognostický faktor je štádium pri stanovení diagnózy. Malé, periférne ložiská bez kolapsu majú vysokú šancu na stabilizáciu po dekompresii ± štepe; veľké ložiská v nosnej zóne a nález „crescent sign“/kolapsu rýchlo smerujú k artróze. Včasná diagnostika preto môže rozhodnúť o tom, či pacient zostane s vlastným kĺbom, alebo skončí s endoprotézou.
Rehabilitácia po zachovávajúcich výkonoch spravidla zahŕňa obdobie čiastočného zaťažovania (barly) s postupnou progresiou, cielené cvičenia rozsahu pohybu a svalovej sily a postupný návrat k aktivitám podľa hojenia na kontrolných MRI/RTG. Po TEP je možné skoré vertikalizovanie s fyzioterapeutom a návrat k nízkodynamickým športom po zvládnutí stability a sily. Konkrétny protokol vždy individualizuje operatér a fyzioterapeut podľa nálezu. orthoinfo.aaos.org
Kedy vyhľadať našu chirurgickú/ortopedickú ambulanciu
máte pretrvávajúcu bolesť bedra, ramena alebo kolena, ktorá neustupuje po odpočinku,
užívate alebo ste nedávno užívali vysoké dávky kortikoidov,
dlhodobo konzumujete väčšie množstvo alkoholu,
prekonali ste úraz v oblasti kĺbu (luxácia, zlomenina),
máte systémové ochorenie s rizikom mikrotrombóz (napr. SLE, antifosfolipidový syndróm).
Objednajte sa na komplexné ortopedické vyšetrenie vrátane cielenej zobrazovacej diagnostiky (RTG, MRI bedra/ramena podľa indikácie). Čím skôr prídete, tým vyššia šanca na liečbu, ktorá zachová váš vlastný kĺb.
Zhrnutie
Osteonekróza je odumieranie kostného tkaniva pre poruchu prekrvenia. Najčastejšie postihuje hlavicu stehennej kosti, no aj humerus, koleno či talus. Kortikoidy, alkohol a trauma patria k hlavným rizikovým faktorom. RTG je prvým krokom, no MRI zachytí skoré štádiá a presne určí veľkosť a polohu ložiska, čo vedie k správnej voľbe terapie. Pred kolapsom možno kĺb zachovať (core decompression ± štepy, osteotómie, vaskularizované štepy). Po kolapse je často najlepším riešením totálna náhrada kĺbu. Najdôležitejšie je včas prísť – výsledok liečby zásadne závisí od štádia pri diagnóze.
Odborné zdroje
AAOS OrthoInfo – Osteonecrosis of the Hip. Prehľad príčin, príznakov, zobrazenia („crescent sign“) a liečby vrátane core decompression a vaskularizovaného fibulárneho štepu.
ACR Appropriateness Criteria® Osteonecrosis (2022). Odporúčania k zobrazovaniu: RTG ako prvý krok, MRI bez kontrastu ako najcitlivejšia metóda; prehľad postihnutia viacerých kĺbov (bedro, rameno, koleno, talus).
ARCO 2019 – revidované stagingové kritériá. Aktualizovaná klasifikácia podľa MRI, veľkosti a polohy ložiska; využitie pri výbere liečby.
Hua KC et al., 2019 – systematický prehľad core decompression. Efektivita v skorých štádiách, vyšší úspech pri kombinácii s autológnymi štepmi.
Tang H et al., 2025 – metaanalýza regeneratívnych postupov kombinovaných s dekompresiou (954 pacientov).
Konarski W et al., 2023; Shah KN et al., 2015 – prehľad rizikových faktorov pri kortikoidoch a alkohole, patofyziológia mikrocievnych porúch.
