Polymyalgia rheumatica je systémové zápalové ochorenie vyššieho veku so symetrickou bolesťou a rannou stuhnutosťou ramenného/bedrového pletenca. V článku vysvetľujeme, ako ju rozoznať, aký má vzťah k obrovskobunkovej arteritíde (GCA), ktoré vyšetrenia rozhodujú (CRP/ESR, ultrazvuk) a ako prebieha liečba nízkymi dávkami kortikosteroidov s postupným „taperingom“ a pravidelným sledovaním. Poradíme aj, kedy a kam sa objednať na koordinované vyšetrenie.
Polymyalgia rheumatica (PMR) je systémové zápalové ochorenie typické pre vyšší vek. Najčastejšie sa prejavuje bolesťou a rannou stuhnutosťou ramenného a bedrového pletenca, zhoršenou výkonnosťou a „zasekávaním“ pri rozchodení. Dôležitý je aj tesný súvis s obrovskobunkovou (temporálnou) arteritídou – GCA, ktorá môže bez rýchlej liečby viesť k trvalej strate zraku. Včasná diagnostika (CRP/ESR, cielené vylučovanie iných príčin, prípadne ultrazvuk ramien/bedier) a správne nastavená nízkodávková liečba glukokortikoidmi s postupným „taperingom“ sú základom manažmentu.
Kto je ohrozený a ako sa PMR prejavuje
Kto? Najčastejšie postihuje ľudí nad 50 rokov, s vrcholom výskytu medzi 70.–79. rokom; mierne prevažujú ženy. Často ide o náhle vzniknuté, bilaterálne ťažkosti v ramennom a/alebo bedrovom pletenci.
Typický obraz:
Ranná stuhnutosť ≥45 minút, zhoršenie po nečinnosti, úľava po rozcvičení.
Difúzna, symetrická bolesť ramien (často aj krku) a bedier s obmedzením aktívnych pohybov.
Systémové príznaky (únava, subfebrility, nechutenstvo) sú časté, no nie obligátne.
Laboratórne: vo väčšine prípadov zvýšené CRP a/alebo ESR, zatiaľ čo CK je zvyčajne normálna.
Súvis s GCA: PMR a GCA sa často prekrývajú. Približne 10–20 % pacientov s PMR má aj GCA; naopak, 40–60 % pacientov s GCA má polymyalgické príznaky. Vzťah je klinicky významný, keďže GCA je urgentný stav.
Diagnostika a dif. dg. (reumatologické vs. ortopedické príčiny)
Základné kroky:
Anamnéza a klinika typického obrazu u pacienta >50 r.
Zápalové markery: CRP/ESR (aspoň jeden býva zvýšený; niekedy CRP↑ pri normálnom ESR).
Vylúčenie mimikov podľa kliniky a cielenej laboratórnej a zobrazovacej diagnostiky.
Klasifikačné kritériá (EULAR/ACR 2012) pomáhajú „zarámcovať“ pravdepodobnosť PMR: ranná stuhnutosť >45 min, bolesť/obmedzenie v bedrovom pletenci, seronegatívny profil (RF/ACPA negat.), absencia periférnych artritíd; ultrazvuk ramien/bedier zvyšuje presnosť (subakromiálno-subdeltoidná burzitída, tenosynovitída bicepsu, trochanterická burzitída).
Diferenciálna diagnostika – na čo myslieť:
Elderly-onset RA (častejšie periférne artritídy, anti-CCP/RF), kryštalové artritídy (CPPD).
Polymyozitída/dermatomyozitída (zvýšené CK, svalová slabosť viac než bolesť).
Hypotyreóza, statínová myopatia, infekcie a paraneoplastické syndrómy.
Ortopedické príčiny: rotátorová manžeta, subakromiálny impingement, osteoartróza, cervikálna/bedrová spinálna stenóza.
Zobrazovanie nepotvrdzuje PMR samo osebe, ale US ramien/bedier vie podporiť diagnózu a odlíšiť od RA/degeneratívnych príčin.
Liečba a sledovanie pacienta
Glukokortikoidy – základ terapie:
Úvodná nízka dávka prednizónu 12,5–25 mg denne (často okolo 15 mg) s rýchlou klinickou odpoveďou v priebehu dní. Cieľom je čo najnižšia účinná dávka.
Tapering: po dosiahnutí remisie znížiť dávku na ~10 mg do 4–8 týždňov, potom spomaľovať o ~1 mg každé 4 týždne (individuálne podľa symptómov a CRP/ESR); celkové trvanie liečby často 12–18 mesiacov (niekedy dlhšie). Pri relapsoch sa dočasne vracia na predchádzajúcu účinnú dávku a znižuje pomalšie.
Steroid-šetriace možnosti: pri relabujúcom priebehu alebo riziku nežiaducich účinkov zvážiť metotrexát; biologická liečba (napr. anti-IL-6) je skôr výnimkou a vyžaduje reumatológa.
Bezpečnosť a monitoring:
Prevencia osteoporózy (vitamín D, vápnik, zhodnotenie indikácie bisfosfonátov), sledovanie TK, glykémií, hmotnosti, infekcií.
Kontroly: klinika + CRP/ESR, prípadne uzly (US) pri diagnostických pochybnostiach. Dôležité je postupné, nie náhle znižovanie dávok.
Varovné príznaky temporálnej arteritídy (okamžité riešenie)
Pri PMR vždy cielene pátrať po príznakoch GCA, ktorá je urgentná:
Nová intenzívna bolesť hlavy, bolesť/ citlivosť pokožky hlavy, jaw claudicatio (bolesť pri žuvaní), poruchy videnia (rozmazané videnie, diplopia, prechodná strata zraku).
Horúčky, celková schvátenosť, výrazne zvýšené zápalové parametre.
Ak GCA zvažujeme, treba okamžite nasadiť vysoké dávky glukokortikoidov a urýchlene zabezpečiť cievne vyšetrenie (US temporálnych/axilárnych artérií, prípadne biopsia), aby sa predišlo permanentnej strate zraku. Pri zrakových príznakoch je indikovaná intravenózna pulzná liečba v nemocnici.
Zhrnutie článku
PMR myslíme u pacienta >50 r. s rannou stuhnutosťou a bolesťou ramenného/bedrového pletenca, s CRP/ESR↑ a normálnym CK.
Ultrazvuk ramien/bedier podporí diagnózu a pomáha odlíšiť ortopedické príčiny.
Liečba: nízke dávky glukokortikoidov s pomalým, individuálne vedeným taperingom a monitorovaním bezpečnosti; pri relapsoch zvážiť steroid-šetriace stratégie.
Vždy pátrať po príznakoch GCA – pri podozrení okamžitá liečba a špecializovaná diagnostika.
Odborné zdroje :
EULAR/ACR odporúčania 2015 – manažment PMR (úvodná dávka 12,5–25 mg, princípy taperingu). ard.bmj.com+1
StatPearls (2024): prehľad PMR – klinika, laboratóriá, väzba na GCA. NCBI
BSR/Toyoda 2024 (review): relapsy PMR a praktický postup pri zvyšovaní dávky a spätnom znižovaní. PMC
EULAR/ACR klasifikačné kritériá 2012 – úloha US ramien/bedier, seronegatívny profil. ard.bmj.com
GCA – rýchla diagnostika a urgentná liečba: súhrnné prehľady a odporúčania (US artérií ako first-line, vysoké GC, hospitalizácia pri zrakových príznakoch). PMC+1
