Fibromyalgia nie je „rozmarnosť“, ale reálne nezápalové ochorenie, pri ktorom mozog spracúva bolesť prehnane. Ako lekár vysvetľujem, prečo bolí celé telo, prečo sa nedá poriadne spať a prečo nejde o degeneráciu svalov. Dozviete sa, podľa čoho diagnózu stanovujeme dnes (ACR 2016), čo skutočne funguje v liečbe a ako si nastaviť udržateľný plán bez zbytočných liekov.
Fibromyalgia je nezápalové ochorenie, ktoré je charakteristické bolesťou šliach a svalstva. Prevalencia výskytu je najmä u žien starších ako 20 rokov, zriedka sa objaví u mužov či detí. Fibromyalgia je predmetom mnohých štúdií a výskumov, keďže kauzálnosť vzniku fibromyalgie nie je úplne potvrdená. Zlá diagnostika či falošná pozitívna diagnostika sú spôsobené minimom informácií, ktoré o tomto ochorení môžeme s istotou preukázať. Z tohto dôvodu je liečba fibromyalgie často neučinná, alebo nediagnostikovaná.
Čo je to fibromyalgia? Čo z lekárskeho hľadiska skutočne vieme
Fibromyalgia je nezápalové reumatické ochorenie mäkkých tkanív (svalov, šliach), ktoré často prechádza do chronického stavu. Pacienti s chronickou fibromyalgiou sú často invalidizovaní. Fibromyalgia je len zriedka solitérnym ochorením. Pacienti trpiaci fibromyalgiou majú trvalé poruchy spánku, kedy trpia insomniou, prípadne veľmi ľahkým a nedostatočným spánkom. Ďalším symptómom je únava, ktorá však nadobúda odlišný charakter než po prepracovanom dni. Únava fibromyalgického charakteru je celková, psychická aj fyzická, pacient nie je často schopný vykonať elementárne činnosti.
V minulosti sa za jeden z hlavných príznakov považovala bolesť mäkkých tkanív s výskytom tzv. tender points. Tender points sú citlivé body na tele pacienta trpiaceho fibromyalgiou. Pacienti pociťujú bolesť celého tela. Bolesť nadobúda šklbavý pulzujúci charakter s bolesťou siahajúcou až do vnútorných úrovní svalstva. Bolesť nie je zmierňovaná statickým zotrvaním v polohe ani dynamickým pohybom. Medzi ďalšie prejavy patrí pálenie či mravčenie svalstva, ktoré je ťažko lokalizovať, čo väčšmi zvýrazňuje diskomfort pacienta. Toto dnes už nie je podmienkou.
. Najčastejšie postihuje ženy po 20. roku života, no môže sa vyskytnúť aj u mužov a u detí (juvenilná forma). Ochorenie je predmetom dlhodobého výskumu, pretože presná príčina zatiaľ nie je úplne objasnená. To sa premieta do diagnostiky (často neskorej) aj do liečby, ktorá musí byť ušitá na mieru a kombinovať viac prístupov. Fibromyalgia nie je degeneratívna, neničí svaly ani kĺby a nespôsobuje deformity – problém je skôr v spracovaní bolesti nervovým systémom.
Z praktického pohľadu ju chápeme ako poruchu spracovania bolesti v centrálnom nervovom systéme – mozog a miecha vyhodnocujú podnety bolestivejšie, než by zodpovedalo periférnym nálezom. Nejde o degeneráciu tkanív ani „opotrebovanie“. U niektorých pacientov vidíme dlhodobý (chronický) priebeh s vplyvom na kvalitu života a pracovnú schopnosť, ale nejde o ochorenie, ktoré by viedlo k trvalému poškodeniu svalov či kĺbov.
Typické príznaky (ako ich počúvame v ambulancii)
Poruchy spánku: ťažké zaspávanie, plytký spánok, časté budenie.
Únava: nie „po práci“, ale celková, mentálna aj fyzická, často disproporčná k námahe.
Rozsiahla bolesť svalov a mäkkých tkanív naprieč telom, niekedy pálivá či bodavá; bolesť nezmizne ani v pokoji, ani pri bežnom pohybe.
Parestézie: pocity mravčenia, pálenia, „šklbania“ svalov.
Bolesť hlavy (najmä v spánkoch), časté sú aj črevné ťažkosti (IBS), migrény, syndróm dráždivého močového mechúra.
„Mozgová hmla“: zhoršené sústredenie, spomalené myslenie.
Poznámka k „tender points“: historicky sa fibromyalgia diagnostikovala podľa 18 citlivých bodov. Dnes už nie sú nutné; používajú sa kritériá ACR 2016 (WPI/SSS a „generalized pain“).
Príčiny vzniku fibromyalgie
V minulosti bola fibromyalgia považovaná za ochorenie, ktoré ústilo z muskuloskeletálneho systému. Vďaka pokroku v oblasti medicínskej obce vieme, že fibromyalgia je spôsobená poruchami centrálneho nervového systému, resp. odpoveďou na stimul bolesti a jej spracovania. V súčasnosti sa potvrdilo, že hlavnou príčinou môže byť genetická predispozícia, pričom je fibromyalgia spustená fyziologickou traumou, a teda zranením.
Druhou možnou príčinou môže byť obmedzený prietok konkrétnej časti mozgu, a to v oblasti thalamu, čo by odpovedalo citlivosti na vzruchy bolesti. Medzi ďalšie možné teórie patria komplikácie s prenosom rastových hormónov či potrebných substancií (napr. zvýšená hladina substancie P).
Prečo vzniká (čo ukazuje výskum)
Nevzniká z poškodenia svalov či kĺbov. Hlavnú úlohu má centrálna senzitizácia – zmenené spracovanie bolesti. Výskumy ukazujú:
Neurochemické zmeny: u časti pacientov sú v likvore (mozgomiechovom moku) zvýšené hladiny substancie P – mediátora bolesti.
Zmeny perfúzie/metabolizmu v mozgu (napr. talamus, insula) v zobrazovacích štúdiách (SPECT/PET/fMRI). Ide však o výskumné nálezy, nie diagnostické testy.
Genetická predispozícia a spúšťače: úraz, infekcia, výrazný stres, iné chronické bolesti, poruchy spánku.
Fibromyalgia a invalidita
Vzhľadom na bolestivé prejavy fibromyalgie je invalidita častá v pokročilom štádiu, kedy sa z ochorenia stane chronický prejav. Pacient len s ťažkosťou vykonáva elementárne činnosti potrebné k samostatnému žitiu. Často sú kognitívne funkcie oslabené, prípadne porušené. Počas veku môže byť pacient postihnutý inými ochoreniami, napr. demencia, kedy je kategorizovaná plná invalidita.
Pri dlhodobých ťažkostiach môže fibromyalgia výrazne obmedziť fungovanie v práci aj doma. To, či pacient spĺňa podmienky invalidity, závisí od legislatívy a celkového stavu (komorbidity, funkčné obmedzenia). Fibromyalgia sama o sebe nespôsobuje demenciu ani degeneráciu mozgu; kognitívne ťažkosti sú funkčné a súvisia s bolestí, spánkom a únavou. Cieľom liečby je znížiť symptómy a obnoviť funkciu, aby sa invalidizácii predišlo.
Diagnostika a liečba ochorenia
Diagnostika fibromyalgie je zložitá. Najčastejšou formou diagnostiky je anamnéza od pacienta, ktorá poukazuje na problémy vyskytujúce sa po dobu 3 mesiacov. Hlavným bodom anamnézy je bolesť celého tela.
V anamnéze kladnej na diagnostiku fibromyalgie sa objavujú body pojednávajúce o bolesti chrbtice (low back pain, krčná, drieková chrbtica a pod), bolesť na každej strane tela (bolesť ramena na príslušnej strane a pod.). Z toho vyplýva, že bolesť sa musí objavovať pod driekom, nad driekom, ako aj na ľavej a pravej polovici tela.
Ako stanovujeme diagnózu (prakticky)
Diagnostika je klinická. Opierame sa o ACR 2016:
WPI ≥7 a SSS ≥5 alebo WPI 4–6 a SSS ≥9,
bolesť v aspoň 4 z 5 regiónov tela („generalizovaná bolesť“),
trvanie symptómov ≥3 mesiace.
Tieto kritériá sa dajú použiť aj bez vylučovania všetkých iných diagnóz, ak nález jasne sedí – napriek tomu v praxi cielene vylučujeme stavy, ktoré môžu napodobniť fibromyalgiu (hypotyreóza, deficit železa, zápalové reumatické ochorenia, myopatie, obštrukčné spánkové apnoe atď.) jednoduchým základným setom vyšetrení. Tender points už teda nie sú podmienkou.
Ako lekár sa pýtam hlavne na: rozloženie bolesti, spánok, únavu, kognitívne ťažkosti, črevné a urologické symptómy, migrény, náladu/úzkosť, fyzickú aktivitu a spúšťače. Varovné príznaky (horúčka, chudnutie, nočné potenie, výrazné zápalové opuchy kĺbov, neurologický deficit) nás vždy vedú k inému smerovaniu.
Liečba: čo funguje (a čo skôr nie)
Liečba je multimodálna – najlepšie výsledky dosahujeme kombináciou nefarmakologických a farmakologických postupov.
1) Základ sú nefarmakologické postupy
Pravidelný pohyb: aeróbny tréning, silový tréning, voda (aquaterapia), tai-chi/jóga – začať veľmi pomaly a gradovať podľa tolerancie. Žiadny typ cvičenia nie je „magický“, dôležitá je pravidelnosť.
Spánková hygiena a manažment stresu, prípadne psychologické intervencie (KBT, učenie sa „pacingu“ – rozkladania záťaže).
Edukácia: pochopenie mechanizmov bolesti znižuje úzkosť a zlepšuje coping. Tímový prístup (praktik, reumatológ, fyzioterapeut, psychológ, špecialista na spánok) má najviac dôkazov.
2) Lieky – Podľa symptómov
Antidepresíva so SNRi/NaSSA alebo TCA účinkom:
Duloxetín, milnaciprán (SNRi) – zlepšujú bolesť, funkciu aj spánok; amitriptylín v nízkych dávkach pomáha hlavne na bolesť a spánok.Antikonvulzíva: pregabalín (a niekedy gabapentín) pri bolesti a poruchách spánku.
Čomu sa vyhýbame: dlhodobé benzodiazepíny a opioidy sa neodporúčajú pre slabý prínos a riziko závislosti/vedľajších účinkov. Z-hypnotiká (napr. zolpidem) tiež nie sú riešením základného problému spánku. Botulotoxín do „tender points“ nemá presvedčivé dôkazy – rutinne ho neindikujeme
Záver
Fibromyalgia je nedostatočne prebádaná, no už dnes máme postupy, ktoré v rukách pacienta a tímu odborníkov dokážu výrazne zlepšiť kvalitu života: pochopiť mechanizmus, dobre spať, hýbať sa podľa možností, cielene voliť lieky a vyhýbať sa tým, ktoré viac škodia než pomáhajú. Diagnóza nie je hanba a cieľom nie je „zvykať si na bolesť“, ale získať nad ňou kontrolu.
Fibromyalgia je ochorenie, ktoré je nedostatočne prebádané, a z tohto dôvodu je liečba takmer experimentálna.
Realistické očakávania: lieky nezmažú chorobu, ale v kombinácii s pohybom a spánkovou liečbou znížia intenzitu symptómov a zlepšia funkciu. Dávky titrujeme pomaly podľa tolerancie.
Zdroje:
http://www.solen.sk/pdf/14dd3e11ba8d9e9a9b02fe133a29a00c.pdf
ACR 2016 diagnostické kritériá (WPI/SSS, generalized pain): Bateman Horne Center – prehľad. Bateman Horne Center
EULAR odporúčania pre manažment fibromyalgie (dôraz na nefarmakologické postupy, opatrnosť s liekmi): Ann Rheum Dis. ard.bmj.com
NICE NG193 – chronic primary pain (pohyb, psychologické intervencie, person-centred care). bcwomens.ca
CDC/NIAMS pacientsky prehľad (tímový prístup, edukácia). Centra pre kontrolu a prevenciu chorôbniams.nih.gov
AAFP 2023 – diagnostika a liečba (praktický prehľad pre prax). aafp.org
Dôkazy o účinku liekov (duloxetín, pregabalín, milnaciprán; realistický efekt): súhrny/prehľady. PMC
Substancia P a zmeny v CNS (výskumné dáta, nie diagnostické testy). PubMedPMC
